Žadatel (Jméno, příjmení, titul)*
Narozen (datum, místo, okres)*
Trvalé bydliště (ulice, čp, město, psč)*
Současné bydliště (ulice, čp, město, psč)*
Státní příslušnost*
Čím žadatel odůvodňuje nutnost svého umístění v zařízení sociálních služeb?*
Doplňující informace
V péči praktického lékaře uveďte (jméno, adresa, telefon)
Bydlel žadatel již dříve v zařízení sociálních služeb?
NEANO
Jméno zařízení
Pečovatelská služba poskytována?
Pokud ano, co bylo poskytováno?
Žadatel byl zbaven způsobilosti k právním úkonům.*
Zákonný zástupce. Vyplňte v případě, že jste odpověděli ANO
Jméno zákonného zástupce
Ulice
Město + PSČ
Rozhodnutí soudu (v jakém místě, den, číslo jednací)
Další krok
Jméno a příjmení*
Příbuzenský vztah*
Ulice + číslo popisné*
Město a PSČ*
Telefon*
Email*
Zpět Další krok
např.: lekařská zpráva, rozhodnutí o přiznání příspěvku na péči atd.
Náhrání dokumentu
Souhlasím se zpracováním osobních údajů*
Žadatel o umístění do zařízení poskytovatele sociálních služeb Dřevčický Park, Dřevčická o.p.s. , se sídlem Dřevčice 15, Dřevčice 250 01 Praha-východ (dále jen „Domov pro seniory“)nebo jeho zástupce, podpisem tohoto dokumentu bere na vědomí, že při vyřizování jeho žádosti o přijetí do zařízení sociálních služeb dochází ke zpracování jeho osobních údajů, které v žádosti uvedl, a to v rozsahu nezbytném k vyřízení žádosti a v případech úspěšných žadatelů po dobu čekání na uvolnění kapacity.
Zpět